姓名

性别

出生年月

照片

民族

籍贯

现任职务

所在系及班级

入团时间

申请入党时间

推荐入党时间

个人主要事迹

班主任签字：

是否参加过青

年志愿者活动

青协负责人签字：

学习成绩

第一

学期

科目

班级人数

名次

成绩

第二学期

科目

班级人数

名次

成绩

第三学期

科目

班级人数

名次

成绩

第四学期

科目

班级人数

名次

成绩

班主任签字

参加校园文化情况

班主任签字：

参加社会实践情况

班主任签字：

奖惩情况

所获奖励

班主任签字：

有无处分

系、部团总支盖章： 学生处盖章：

其他

系、部团总支意见

院团委意见

盖章

年 月 日

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年 月 日